Instabilidade do Ombro
O ombro normal
O ombro normal é composto pelo ossos da clavícula, úmero e escápula. A escápula é dividida 5 partes sendo estas a espinha da escápula, o acrômio, o processo coracóide, o corpo e a cavidade glenóide.
A articulação do ombro compreende basicamente as articulações acrômio-clavicular, onde a clavícula se encontra com a escápula; a articulação gleno-umeral, onde o úmero se articula com a cavidade glenóide da escápula, e a articulação escápulo-torácica, onde a escápula fica em contato com a caixa torácica.
A instabilidade do ombro, que é a luxação ou subluxação do ombro ocorre na articulação gleno-umeral. A articulação gleno-umeral possui um formato de bola / soquete, onde a bola é bem maior que o soquete, permitindo assim uma ampla variação de movimentos, que nos permitem colocar a mão nas costas ou lançar uma bola, por exemplo.
Ocorre contato de apenas 1/3 da cabeça do úmero com a glenóide.
A borda da cavidade glenóide é circundada por um tecido cartilaginoso chamado de labrum, que a deixa mais profunda e maior, aumentando assim a estabilidade da articulação. O labrum também serve como ponto de inserção de ligamentos que estabilizam o ombro durante sua movimentação.
Ajudando ainda a manter a estabilidade do ombro, além do labrum e dos ligamentos, temos a musculatura do manguito rotador. A musculatura atua exercendo uma força de compressão da cabeça umeral contra a cavidade glenóide, ajudando assim na estabilização desta articulação principalmente durante os movimentos.
A instabilidade do ombro
A instabilidade do ombro ocorre quando ocorre o desencaixe entre a cabeça umeral e a cavidade glenóide. Se ocorre a total perda de contato entre os dois é chamado de luxação enquanto que se ocorre a perda parcial do contato é chamado de subluxação. O quadro geralmente cursa com dor, sensação de estalo no ombro e com incapacidade funcional, ou seja, incapacidade de movimentar o ombro até que este seja recolocado no lugar. A instabilidade do ombro pode ser de forma traumática, ocasionada por alguma queda ou acidente, sendo nestes caso na maioria das vezes uma luxação necessitando de ajuda médica para que o ombro seja recolocado no lugar. Também pode ocorrer instabilidade devido a hiperfrouxidão ligamentar, congênita ou desencadeada por atividades físicas que levam a excesso de elasticidade dos ligamentos e músculos do ombro. Nestes casos mais frequentemente ocorre a subluxação e muitas vezes o paciente consegue voltar o ombro ao lugar por conta própria.
Como consequência da instabilidade do ombro ocorrem lesões nos ligamentos, na cartilagem e no labrum. As lesões mais comuns são as lesões de Bankart e de Hill-Sacks. A lesão de Bankart consiste no destacamento do labrum de sua inserção na borda da glenóide, consequentemente rompendo o ligamento glenoumeral que está inserido no labrum. Desta forma o ombro perde uma de suas importantes estruturas estabilizadoras, levando ao caráter recidivante desta lesão. Além disso, ao sair do local durante a luxação ocorre o contato da porção postero-lateral da cabeça umeral com a borda anterior da glenóide. Este contato pode levar a uma fratura por impacção, que se mostra como um afundamento na borda póstero-lateral da glenóide, chamado de lesão de Hill-Sacks. (Figura 5) A cada vez que ocorre um novo episódio de instabilidade a lesão de Hill-Sacks tende a aumentar seu tamanho, o que leva a um aumento da instabilidade, levando assim a um circulo vicioso.
Após um primeiro episódio de luxação traumática a incidência de luxação recorrente de varia entre 14 a 100%. Essa diferença depende principalmente da idade de acordo sendo em média:
- 12 a 22 anos: 72 a 100%
- 23 a 29 anos: 56%
- maior de 30 anos: 27%
(Hovelius L, Olofsson A, Sandström B, Krantz L, Fredin H, Tillander B, et al. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. a prospective twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(5):945–52)
O tratamento inicial na fase aguda da instabildiade do ombro consiste em imobilização por 1 a 3 semanas com uso de tipóia, para que ocorre regressão da dor e do processo inflamatório. A seguir é iniciado a reabilitação fisioterápica que pode ser mais curta em pacientes sedentários, mas que será mais longa em pacientes ativos praticantes de atividades esportivas, possibilitando o retorno ao esporte. O tratamento conservador cursa com bons resultados em pacientes que não tem uma alta demanda do ombro, sendo que podem nunca mais apresentar instabilidade ou levar anos para terem um novo episódio. Já pacientes que necessitam do ombro para atividades físicas de alta demanda, como atletas profissionais, tem maior chance de apresentar recorrência da instabilidade. O principal fator associado a recorrência é a idade, sendo que ela ocorre em menos de 50% dos pacientes que tem o primeiro episódio após os 40 anos enquanto pode chegar a 90% dos indivíduos menores de 17 anos.
Ao apresentar recorrência da luxação e esta se tornar um problema crônico, a chama luxação recidivante de ombro, a cirurgia é bem indicada. Outros fatores como uma fratura da glenóide ou pacientes atletas profissionais, podem interferir na realização do procedimento antecipadamente. A cirurgia pode ser feita de forma artroscópica como também por via aberta, dependendo da indicação do procedimento a ser realizado. Em cerca de 90% dos casos é possível realizar a cirurgia artroscópica onde é feito o reparo do labrum. Neste são colocados âncoras de sutura sendo feitos pontos no labrum junto a borda da glenóide, promovendo assim a sua reinserção juntamente do ligamento gleno-umeral a ele inserido.(figura 6) Requer uma imobilização pós operatória por 4 a 6 semanas concomitante a reabilitação fisioterápica para recuperação de força, amplitude de movimento e propiocepção.
Em cerca de 10% dos casos onde já existe uma grande perda óssea na borda anterior da glenóide, a cirurgia por artroscopia apresenta alto índice de recidivas sendo então preferido o tratamento por via aberta para realização de enxertia óssea. O procedimento mais realizado é chamado de Cirurgia de Latarjet. Nela é feito a osteotomia do processo coracóide junto a inserção do tendão conjunto nele inserido, sendo este fixado a borda anterior da glenóide. (Figura 7) No pós operatório da cirurgia de Latarjet é necessário imobilização por 6 semanas para permitir consolidação do enxerto, sendo a seguir iniciado fisioterapia para reabilitação. O tempo médio para alta e retorno a atividades esportivas é de 4 meses.
